Заявление на активку

Государственное учреждения-
Псковское Региональное отделения
Фонда социального страхования
Российской федерации-
УПРАВЛЯЮЩЕМУ

От
Проживающего по адресу:

Телефон
СНИЛС:


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне инвалидную коляску активного типа со складной рамой «SOPUR Xenon 2013»
Комплектация Electron(спинка с регулируемым углом наклона,автоматическая складная подножка с опорой для стоп из пластика, задняя рукоятка спинки из карбона, боковины из карбона с защитой одежды, легкий компактный тормаз.)
Ширина сиденья 40см.
Глубина сиденья 40см.
Высокая рама.
Высота сиденья спереди 57
Высота сиденья сзади 48 см.
Обивка сиденья стандарт с одним карманом для принадлежностей.
Подушка на сиденье с климатической мембраной с защитой от сырости и чехлом, латекс толщина 5 см.
Высота спинки 30см.
Обивка спинки: вентилируемая, с регулировкой упругости, с задним карманом.
Длинна голени 50 см.
Шины Schwalbe Spedrun
Задние колеса: облегченные
Развал колес 4 градуса.
Данные характеристики кресела-коляски необходимы мне для скорейшей интеграции в общество, направленной на восстановление моих социальных и физических функций как человека, а также моего социального, физического и психологического статуса в обществе. Также данная коляска необходима для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности.


Подпись Дата_

Комментарии закрыты.